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4DX IOSデジタル歯科技工指示書 (アルファー工房)
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4DX IOSデジタル歯科技工指示書 (アルファー工房)
歯科医院情報
歯科医院名※
医師名※
郵便番号※
都道府県※
市区町村以降の住所※
電話番号※
納品不可日(休診日)※
メールアドレス※
患者様情報
セット日※
時※
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5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
分※
---
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
患者名※
性別
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男性
女性
年齢(歳)
スキャナーの種類※
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SHINING3D
3shape
CEREC
iTero
Coex/medit
Trophy/CS
その他
石膏模型(模型に患者様名をご記載ください)
部位 FDI方式でご記入ください
種類
クラウン
---
レイヤリングタイプジルコニア
レインボーマルチレイヤ―フルジルコニア
マルチレイヤ―フルジルコニア
単層フルジルコニア
ジルコニアラミネートベニア
チタンクラウン
e.max
CAD/CAM冠(GC)
CAD/CAM冠(山八・クエスト・クラレ)
エンドクラウン(GC)
エンドクラウン
PEEK冠
CADテック
クラウン
---
レイヤリングタイプジルコニア
レインボーマルチレイヤ―フルジルコニア
マルチレイヤ―フルジルコニア
単層フルジルコニア
ジルコニアラミネートベニア
チタンクラウン
e.max
CAD/CAM冠(GC)
CAD/CAM冠(山八・クエスト・クラレ)
エンドクラウン(GC)
エンドクラウン
PEEK冠
CADテック
ポンティック
---
レイヤリングタイプジルコニア
レインボーマルチレイヤ―フルジルコニア
マルチレイヤ―フルジルコニア
単層フルジルコニア
e.max
CADテック
インレー・アンレー
---
ジルコニア
e.max
CAD/CAM インレー(GC)
CAD/CAM インレー(山八・クエスト・クラレ)
PEEK冠
ノンクラスプデンチャー
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バイオトーン
エステショット
レスト
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ジルコニアレスト
メタルレスト
樹脂レスト
クリアアーム
(バイオトーンのみ)
インプラント
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マルチレイヤーフルジルコニア
その他(その他欄にご記載ください)
インプラント
メーカー名
インプラント
システム名
インプラント
サイズ
スキャンボディ
メーカー名
スキャンボディ
サイズ(幅と長さ)
固定方法
---
スクリュー固定
セメント固定
アパットメント
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カスタムアパットメント(チタン)
カスタムアパットメント(ジルコニア)
既製(添付有り)
既製(添付無し)
その他
シェード
ジルコニア
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A1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D1
D2
D3
D4
e.max
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A1
A2
A3
A3.5
A4
B1
B2
B3
B4
C1
C2
C3
C4
D1
D2
D3
D4
CAD/CAM冠
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A1(前歯(GC限定)・小臼歯)
A2
A3
A3.5
A4(小臼歯のみ)
CAD/CAMインレー
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HT A1(小臼歯のみ(GC限定))
HT A2(GC限定)
HT A3(GC限定)
HT A3.5(小臼歯のみ(GC限定))
A1(小臼歯のみ)
A2
A3
A3.5
A4(小臼歯のみ)
連結の有無
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単冠
連結
その他
延長保証
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フルジルコニア(5年)
CAD/CAM冠(2年)
再製作
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再製作（MEMO欄に再製理由をご記入ください）
MEMO
送信先技工所
有限会社アルファー工房
住所：岐阜県各務原市鵜沼朝日町5-102
TEL：058-370-7423
入力内容を確認し問題なければチェックしてください。
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